HNPR—2023—01028

　　湖南省人民政府辦公廳關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理長效機制的通知

　　湘政辦發(fā)〔2023〕45號

　　各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

　　????為貫徹落實習近平總書記對醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┍O(jiān)督管理工作的重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，鞏固全省打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸺姓喂ぷ鞒晒鶕?jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號），經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理長效機制通知如下：

　　????一、總體要求

　　????以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持黨委領導、政府負責、社會共治相結合，堅持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結合，堅持專項行動與長效機制建設相結合，懲防并舉、強本固基，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，加快構建權責清晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、規(guī)范高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，確保醫(yī)?；鸢踩咝н\行，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，為全面建設社會主義現(xiàn)代化新湖南發(fā)揮好“壓艙石”作用。

　　????二、強化責任落實

　　????（一）落實政府屬地監(jiān)管責任。各級人民政府對本行政區(qū)域內醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理工作負領導責任，統(tǒng)籌區(qū)域內各部門資源，形成監(jiān)管合力；建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制和執(zhí)法體制，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理隊伍和能力建設，為醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作提供有力保障。

　　????（二）落實醫(yī)保部門監(jiān)管主體責任。醫(yī)保部門承擔醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責任，監(jiān)督檢查納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構承擔屬地日常審核檢查責任，包括醫(yī)藥機構的醫(yī)保定點管理、醫(yī)保協(xié)議簽訂及考核等工作，審核、稽查所支付的醫(yī)保費用，按照醫(yī)保協(xié)議約定及時預警并處理醫(yī)保定點醫(yī)藥機構違約行為。醫(yī)保行政部門負責醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理，依法查處醫(yī)保領域違法違規(guī)行為。各級醫(yī)保行政部門要加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構履職行為的監(jiān)督，促進醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務規(guī)范。

　　????（三）落實醫(yī)保定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任。加強醫(yī)藥服務規(guī)范管理，按要求與醫(yī)保系統(tǒng)全面對接，全面、準確、及時上傳相關數(shù)據(jù)，做好就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗、醫(yī)保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作，建立健全醫(yī)保服務、人力資源、財務、內部審計、系統(tǒng)安全等內部管理機制。建立醫(yī)保違法違規(guī)行為自查自糾工作機制，及時整改相關問題；接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督，全面配合醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查、審計等醫(yī)?；鹗褂孟嚓P檢查工作。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)療機構要落實內部管理責任，加強醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?；鹗褂霉芾?。

　　????（四）落實部門綜合監(jiān)管責任。財政部門負責按時足額劃轉醫(yī)保財政補助資金及其他應撥付資金。發(fā)展改革部門負責公示公開醫(yī)保行政處罰等醫(yī)保領域信用信息，協(xié)助醫(yī)保部門推動自我信用承諾公示和信用報告在醫(yī)保領域的應用。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，依法依規(guī)查處價格違法行為。藥品監(jiān)管部門負責執(zhí)業(yè)藥師管理，市場監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責分工負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關負責加強醫(yī)?；鹣嚓P政策措施落實情況的審計監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)重大違紀違法問題及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類醫(yī)?；疬`法犯罪行為。其他有關部門按照職責做好相關工作。對于未納入醫(yī)保協(xié)議管理，但其行為與醫(yī)保基金使用密切相關、影響基金合理使用的機構等，要按照“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實監(jiān)管責任。

　　????三、實施常態(tài)監(jiān)管

　　????（一）做實協(xié)議監(jiān)管。強化醫(yī)保定點準入管理。嚴格落實關于不予受理定點申請情形的有關規(guī)定，其中，對非公立醫(yī)療機構基本醫(yī)療服務不愿通過醫(yī)保協(xié)議約定執(zhí)行不高于同等公立醫(yī)療機構醫(yī)藥價格政策的，不予定點。強化費用審核稽核工作。建立規(guī)范的初審、復審兩級審核機制，初審復審崗位實行不相容管理；充分依托大數(shù)據(jù)分析等手段，實現(xiàn)初審100%全覆蓋和隨機抽查復審不低于5%。探索實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、連鎖藥店一體化監(jiān)管，統(tǒng)籌簽訂醫(yī)保協(xié)議，權利與責任共擔，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室、藥品零售連鎖總部對門店的監(jiān)管主體責任。醫(yī)保經(jīng)辦機構通過抽查方式，常態(tài)化開展對村衛(wèi)生室、藥品零售連鎖門店的醫(yī)保協(xié)議監(jiān)管。

　　????（二）做實飛行檢查。各級醫(yī)保行政部門要建立醫(yī)?；鸢踩\行監(jiān)管分析制度，制定年度醫(yī)?；鸨O(jiān)督飛行檢查計劃。原則上采取“雙隨機、一公開”的方式組織開展年度工作計劃安排的飛行檢查。各級醫(yī)保部門按照職責分工，嚴格做好飛行檢查后續(xù)核查、處理、處罰、整改及典型案件公開曝光工作，及時向當?shù)厝嗣裾?、上級醫(yī)保部門報送查處結果，及時向衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、紀檢監(jiān)察部門移送相關線索。建立醫(yī)?；痫w行檢查年度公告制度，面向社會公布年度飛行檢查計劃執(zhí)行情況和查處典型問題情況等，強化飛行檢查震懾與帶動引領作用。

　　????（三）做實專項整治。強化醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門協(xié)調聯(lián)動，充分發(fā)揮部門綜合監(jiān)管合力，常態(tài)化開展專項整治行動。實施重點領域、重點?？茖ｍ椪稳采w計劃。根據(jù)重點領域、重點?？葡嚓P醫(yī)藥服務行為與醫(yī)藥費用特點，系統(tǒng)梳理醫(yī)?；鹗褂冒踩[患，深入查處重點領域、重點專科醫(yī)保違法違規(guī)問題，嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，并循因施策，完善行業(yè)管理與醫(yī)藥服務價格、醫(yī)保支付政策，建立重點領域、重點專科監(jiān)管標準體系，加快形成重點領域、重點專科醫(yī)?；鹆夹赃\行環(huán)境。

　　????（四）做實社會監(jiān)管。進一步完善舉報投訴機制，依托全國醫(yī)?；鹋e報投訴管理系統(tǒng)，暢通舉報投訴渠道，規(guī)范處置流程，嚴格核查處理，不斷提高舉報投訴案件辦理質量。健全社會監(jiān)督員、“吹哨人”、內部舉報人機制。落實舉報獎勵制度，及時、足額兌現(xiàn)獎勵資金，持續(xù)調動全民參與醫(yī)保基金使用監(jiān)督的積極性。持續(xù)開展典型案例曝光，強化警示震懾。探索開展醫(yī)保定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂们闆r社會公示制度，鼓勵社會監(jiān)督。

　　????（五）做實信用監(jiān)管。建立用人單位、參保人、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)等醫(yī)?；鹗褂孟嚓P主體信用檔案，將欠繳醫(yī)保費用、違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為記入信用檔案，推動醫(yī)保行為信用分級分類監(jiān)管。醫(yī)保定點醫(yī)藥機構信用記錄與醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查頻次、處理裁量，以及醫(yī)保資金撥付、醫(yī)保協(xié)議考核等相掛鉤。對失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準入、價格招采信用評價、醫(yī)藥集中采購、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；對失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算等措施。強化跨行業(yè)、跨領域、跨部門守信聯(lián)合激勵和失信懲戒，探索建立信用修復、異議申訴等機制。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和行業(yè)自律建設，建立行業(yè)自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

　　????四、健全監(jiān)管機制

　　????（一）建立監(jiān)管標準體系。建立醫(yī)保違法違規(guī)問題清單管理制度。定期整理發(fā)布醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的典型性、頑固性、苗頭性問題，納入負面清單管理，公告警示、引導規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥服務行為。醫(yī)保定點醫(yī)藥機構要根據(jù)問題清單，第一時間組織自查自糾，主動退還違規(guī)資金，整改規(guī)范相關醫(yī)藥服務行為。建立醫(yī)保違法違規(guī)復雜性問題論證機制，由醫(yī)保部門牽頭，適時組織相關行政部門、第三方機構、相關專業(yè)人員等召開專題論證會議，形成客觀公正的論證意見。

　　結合醫(yī)療服務專業(yè)特點和臨床監(jiān)管實際，分領域提煉完善醫(yī)療服務行為規(guī)范與檢查依據(jù)標準，探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管標準體系，不斷推動醫(yī)保監(jiān)管工作標準化、專業(yè)化進程。

　　????（二）完善協(xié)同監(jiān)管機制。完善部門信息共享機制。以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為數(shù)據(jù)集散地，建立部門信息共享平臺，公安、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、民政、人力資源社會保障等部門實時共享本單位管理或產(chǎn)生的醫(yī)保有關信息數(shù)據(jù)。完善部門協(xié)同工作機制。部門聯(lián)動開展重大行動、查處重大案件，推進線索案件查辦協(xié)同，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障、市場監(jiān)管等部門線索互移、標準互認、結果互通。強化行刑銜接，進一步完善行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，依法嚴厲打擊醫(yī)保領域違法犯罪行為。強化行紀銜接，對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監(jiān)察機關，加強對違法違紀公務人員的執(zhí)紀問責；建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問責機制，強化震懾效應。

　　建立異地協(xié)同監(jiān)管機制。落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任，將異地就醫(yī)費用納入就醫(yī)地日常醫(yī)療費用審核稽核和飛行檢查的重點內容；探索建立跨區(qū)域醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理等機制，防范異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保風險。

　　????（三）全面推行智能監(jiān)管。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，綜合運用智能監(jiān)管、宏觀決策大數(shù)據(jù)應用、信用評價管理等子系統(tǒng)，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)監(jiān)管。堅持專業(yè)主導，在全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)架構下，持續(xù)推進醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管知識庫、規(guī)則庫的更新與本地化應用，加強動態(tài)維護升級。在醫(yī)保信息平臺建立“反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)”，針對欺詐騙保行為特征，研究建立“冒名就醫(yī)購藥” “虛構醫(yī)藥服務”等典型欺詐騙保大數(shù)據(jù)監(jiān)測模型，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)手段對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)和鎖定能力，為現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準打擊提供數(shù)據(jù)支撐、信息預警。

　　????（四）完善監(jiān)管處理機制。完善醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準，區(qū)分問題性質與情節(jié)，制定免罰輕罰事項清單，積極推行行政執(zhí)法包容審慎監(jiān)管。充分發(fā)揮協(xié)議監(jiān)管與行政監(jiān)管綜合效益，做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。醫(yī)保定點醫(yī)藥機構有證據(jù)足以證明無主觀故意，且既往相關界定標準不清晰的一般性違法使用醫(yī)保基金并依法可不予行政處罰的行為，按照協(xié)議處理，以規(guī)范整改、警示教育和追回醫(yī)?；饟p失、消除不良影響為主；造成醫(yī)?；疠^大損失和不良影響的，給予行政處罰處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　????（五）建立健全重大事項處置機制。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息報送制度，強化預警監(jiān)測和提前研判，健全處置應對規(guī)程。加強針對性培訓，提升各級醫(yī)保行政部門對重大事項的應對處置能力。對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實不到位，出現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管嚴重問題和重大潛在風險、相關重大社會負面輿情的地方，上級人民政府及醫(yī)保部門采取函詢或約談方式，督促指導下級人民政府、屬地醫(yī)保部門、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構等嚴格履行相關責任，切實抓好整改落實。

　　????五、加強組織保障

　　????（一）加強組織領導。各級人民政府要切實加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的領導，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作列入重要議程，政府常務會議每年要聽取醫(yī)保基金監(jiān)管工作情況的匯報，及時解決醫(yī)保基金安全隱患、基金監(jiān)管經(jīng)費保障等重要問題。要切實加強醫(yī)?；痖L期收支平衡管理，嚴格規(guī)范醫(yī)?；鹗褂猛緩?，嚴禁擠占挪用醫(yī)?；?。

　　????（二）加強能力保障。各地要綜合考慮地方醫(yī)?；鹗罩б?guī)模、服務對象等因素，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦和基金監(jiān)管崗位設置需求和一事雙崗雙審要求，保障經(jīng)辦服務和基金監(jiān)管必要的人力配備。加強資源配置，保障醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費和依法履職所需的業(yè)務用房，依規(guī)配置執(zhí)法用車和執(zhí)法裝備。大力開展監(jiān)管隊伍培訓，加強隊伍政治建設、能力建設、作風建設，推進監(jiān)管隊伍專業(yè)化建設。

　　????（三）加強督導考核。各級人民政府要加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的督導考核，對失職瀆職導致重大風險和嚴重后果，以及在監(jiān)管工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅責任追究。建立基金監(jiān)管工作容錯糾錯制度，探索建立責任追究與盡職免責事項清單，細化追責免責情形，釋放監(jiān)管工作壓力，激勵監(jiān)管隊伍輕裝上陣、擔當作為。醫(yī)保部門要建立健全系統(tǒng)內醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價制度，定期通報基金監(jiān)管工作進展情況。

　　????（四）加強宣傳教育。每年4月，組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，聚焦打擊欺詐騙保等相關主題，大力開展醫(yī)?；鸢踩ㄖ涡麄鳎掷m(xù)增強全社會醫(yī)?；鸢踩L險防范意識。充分利用網(wǎng)絡媒體等媒介平臺，加強醫(yī)保基金監(jiān)管政策宣傳解讀，強化輿論引導，積極回應社會關切，持續(xù)增強人民群眾對醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運行的信心。

　　湖南省人民政府辦公廳

　　2023年10月24日

　　????（此件主動公開）